08/12/2014
TOC - Transtorno obsessivo-compulsivo

O TOC (Transtorno obsessivo-compulsivo) é um dos transtornos de ansiedade mais comuns juntamente com as Fobias e o Transtorno de Pânico. A terapia cognitivo-comportamental ( TCC ) tem se caracterizado como a psicoterapia de maior eficácia no tratamento do TOC. A principal característica do transtorno é a presença de obsessões e compulsões graves o bastante para causar sofrimento psíquico e consumir um espaço considerável de tempo( mais de uma hora por dia),interferindo significativamente na rotina de pessoa, em suas atividades profissionais e seus relacionamentos pessoais.

Em termos do diagnóstico diferencial , TOC é egodistônico, ou seja, a pessoa reconhece o caráter exagerado e irracional das suas obsessões e compulsões, distinguindo-se assim da esquizofrenia. O conteúdo das obsessões e compulsões não pode estar relacionado a outros transtornos como os relacionados à alimentação ou às drogas, por exemplo.

Podemos entender as obsessões ligadas ao TOC como idéias ou imagens que aumentam a ansiedade e o desconforto pela referência a eventos catastróficos antecipados. As compulsões, são os chamados rituais que o indivíduo utiliza para reduzir a ansiedade através da esquiva ou neutralizações destes eventos. Se o indivíduo tem obsessões ligadas à sujeira das mãos, ele ficará extremamente ansioso e isto pode se traduzir em uma compulsão por lavar as mãos de maneira repetitiva. No geral, dizemos que enquanto as obsessões aumentam a ansiedade, as compulsões a reduzem.

Há quatro grandes categorias no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): as compulsões de limpeza (washers), as de verificação (checkers),as obsessões puras (pensamentos repetitivos ou de cunho agressivo ou sexual) e a lentidão obsessiva primária (necessidade de fazer tudo com precisão tamanha o que acarreta um gasto de tempo considerável).

Podemos dividir mais detalhadamente ainda, considerando as principais obsessões como o medo de contaminação, dúvidas patológicas, necessidade de simetria (colocar as coisas sempre do mesmo jeito, na mesma distância), agressividade, entre outras. As compulsões mais comuns seriam as já citadas de verificação, de lavagens, contagem, rituais simétricos, guardar ou colecionar coisas.

Os pacientes com TOC apresentam crenças erradas sobre as coisas que muitas vezes estão ligadas à aprendizagem , à modelagem e ao ambiente familiar. Uma mania de verificação pode estar ligada a um perfeccionismo exagerado, que por sua vez, pode ser uma compensação de uma baixa auto-estima. Os fatores causais do TOC não são claros. As hipóteses devem ser consideradas, levando-se em conta a história de vida e o significado do sintoma. Algumas considerações porém , tem sido evidenciadas na pesquisa científica.
1)Por alguma razão que se desconhece, em pessoas predispostas ou muito sensíveis, objetos ou situações, como banheiros, facas, números,cores ou pensamentos, em alguma situaão específica, provavelmente de natureza estressante ou traumática, tornam-se associados a medos ou sensações de desconforto (condicionamento clássico).

2)Num segundo momento, os medos ou desconfortos e, conseqentemente, o comportamento de evitação, são estendidos a outras situações ou objetos próximos ou semelhantes ao objeto ou situação ao qual foram originalmente associados. Este mecanismo é chamado de generalização.

3)O indivíduo descobre, por ensaio e erro , que executar rituais ou evitar o contato reduz ou elimina (neutraliza) os medos, mesmo que apenas temporariamente (processo de Neutralização).

4)Reforço e manutenção dos rituais:O alívio obtido reforça o comportamento de executar rituais, dando a impressão de que este é o caminho certo, o que acaba perpetuando o TOC (condicionamento operante).

Reforço das crenças erradas:O alívio obtido com a realização dos rituais reforça a idéia de que os medos podem ser verdadeiros e de que se deve, portanto, continuar repetindo as manobras (rituais) que provocam alívio.

Aspectos Neurofarmacológicos, genéticos e biologia do TOC.

O neurotransmissor serotonina tem sido frequentemente relacionado ao TOC. As drogas mais usadas no tratamento do transtorno obsessivo são do tipo inibidoras da recaptação da Serotonina como a fluoxetina, clomipramina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram.

Estudos com familiares sugerem a influência de fatores genéticos.

Devido ao efeito dos Inibidores Seletivos da Serotonina no tratamento do TOC (transtorno obsessivo-compulsivo), passaram a ser consideradas a existência de  algum tipo de alteração funcional nas vias  utilizadas na  transmissão de impulsos nervosos (serotoninérgicas).Nos pacientes com Toc, a região do córtex frontal parece ser mais ativa bem como os gânglios e núcleos da base ( estriado e tálamo).É comum também que apareçam sintomas obsessivo-compulsivos no caso de traumatismo cranianos e encefalites. Em pacientes com febre reumática onde ocorre a chamada Coréia de Sydenham ,também é comum aparecerem sintomas bem como no caso do uso de risperidona e clozapina


Tipos de TOC

Ultimamente, vêm sendo propostos os seguintes subgrupos :

3.1 - TOC de início precoce versus TOC de início tardio: O de início precoce (5 e 15 anos de idade) é mais comum ente os homens e fortemente associado à ocorrência de transtornos na família enquanto o de início tardio (após 25 anos) mais ligado em mulheres.

3.2 - Com Transtorno de Tourette ou tiques : No transtorno de Tourette ocorrem tiques vocais e motores ao mesmo tempo. Os tiques e Tourette ocorrem mais em homens e geralmente antes da adolescência.

3.3 - TOC relacionado ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A : Muito comum em pacientes que desenvolvem febre reumática e que logo depois apresentam sintomas de TOC.


Tratamento Cognitivo-Comportamental (TCC) - Avaliação

1 - Identificação dos sintomas-alvo : que obsessões e compulsões estão ocorrendo, em que situações e quais consequências. Identificação dos gatilhos externos(situações, objetos) e internos (obsessões ,sensações) e das consequências de ambos. É necessário identificar os padrõeses de esquiva passiva e ativa(situações e objetos evitados e rituais para neutralizar a pertubação gerada por estes gatilhos).

2 - Início do problema , seu histórico e os fatores precipitantes. Busca-se eventos que possam estar relacionados a este, bem como os aspectos ligados às relações familiares e de desempenho afetivo, sexual e interpessoal.

3 -O histórico de tratamento anterior . Como o problema está interferindo na vida do sujeito. Como ele se sente em relação ao problema.O que ele perde ou ganha com o sintoma.

Dentro do item 1, relatórios podem ser utilizados com o objetivo de fazer um automonitoramento dos rituais que permita acompanhar a evolução do tratamento, como o descrito abaixo:

Data/hora
Situação/atividade
Desconforto
Ritual
Duração

4 - Psicoterapia do TOC

1 - Verificação do do grau de comprometimento através de escalas apropriadas como a YBOCS e checklists de obsessões e compulsões com o propósito de acessar os comportamentos compulsivos ritualísticos e as obsessões mais comuns.
2 - Hierarquização das situações ansiogênicas para a dessensibilização sistemática.

3 - Terapia de Exposição e Prevenção de respostas (para provocar a habituação - Como as compulsões são esquivas no sentido de eliminar as consequências negativas, uma boa forma é expor o paciente às situações aversivas sem permitir que ele realize as compulsões. Essa etapa deve ser gradual, podendo ter início apenas na imaginação para depois ser realizada ao vivo, sendo treinada atéque os pensamentos obsessivos não tragam mais ansiedade.

4 - Após o início da Terapia de Exposição , verificar se apareceram novas obsessões e rituais em substituições aos que já foram eliminados. Se for o caso, realizar nova hierarquia de situações e pensamentos ansiogênicos.

Uma boa opção para as obsessões de vozes é gravá-las e fazer com que o paciente a escute em determinados horários, durante determinado tempo em companhia de um responsável ou pessoa que esteja acompanhando o tratamento,numa espécie de processo de habituação. Para lavadores , pode-se restringir quantas vezes e em que ocasiões o paciente irá lavar-se. Para os verificadores, pode-se impor um número de verificações

Deve-se tomar cuidado com a busca contínua de confirmações por parte do paciente. Um paciente que irá realizar um trabalho com o gravador pode indagar a toda hora para a pessoa que o acompanha se este é um procedimento seguro. A postura da família e acompanhantes deve ser no sentido de evitar sempre esses reasseguramentos, respondendo apenas uma única vez e lembrando que a busca contínua pelas respostas é um sinal do TOC.

Antes de se iniciar qualquer uma das etapas citadas, é importante que tenha sido construído um bom vínculo de confiança entre o paciente e o psicoterapeuta.




Por: Marco Aurélio Mendes

 

A Neuropsicologia é o estudo da relação entre as áreas cerebrais
e o sistema nervoso, com o comportamento humano. A Avaliação Neurosicológica é realizada...

A Reabilitação Cognitiva é o processo que visa a estimulação cognitiva podendo auxiliar na recuperação, na melhora da performace e na diminuição do ritmo...

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